Reflux – Ein Fall für die Chirurgie?

In der Weihnachtszeit klagen viele Menschen über Sodbrennen – üppiges Essen, Alkohol und Stress tun ihr Übriges. Doch wie merkt man, ob das Brennen nach dem Festmahl noch normal ist oder ob sich dahinter eine ernsthafte Refluxerkrankung verbirgt?

Von Michaela Neubauer

Ein leichtes Brennen hinter dem Brustbein nach einem ausgiebigen Essen – das kennt fast jede und jeder. Doch für einige Menschen wird aus dem gelegentlichen Unbehagen ein täglicher Begleiter. „Es ist völlig normal, ab und zu Sodbrennen zu haben“, sagt Univ.-Prof. Dr. Sebastian Schoppmann, Professor für chirurgische Onkologie der Universitätsklinik für Allgemeinchirurgie an der MedUni Wien. „Doch wenn die Beschwerden mehrmals pro Woche auftreten, sprechen wir von einer Refluxerkrankung.“

Sodbrennen an sich ist eigentlich nur ein Symptom. Die zugrunde liegende Erkrankung heißt gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) – also das krankhafte Zurückfließen von Magensäure und Mageninhalt in die Speiseröhre. „Typische Symptome sind neben dem Brennen auch das Gefühl, dass Flüssigkeit oder Speisebrei aus dem Magen zurückfließt“, erklärt der Chirurg. „Man nennt das Regurgitation. Manche Patientinnen und Patienten berichten sogar, dass sie das saure Sekret bis in den Mund spüren.“ Neben diesen klassischen Beschwerden gibt es auch versteckte atypische Symptome. Dazu gehören Heiserkeit, ständiges Räuspern, ein Kloß­gefühl im Hals oder sogar chronischer Husten. „Einige Betroffene landen zuerst in der HNO-Ordination, weil sie glauben, sie hätten ein Halsproblem“, sagt Schoppmann. „Tatsächlich ist der Magen schuld – genauer gesagt, ein fehlerhaft schließender Muskel zwischen Speiseröhre und Magen.“

Wenn der Magen rebelliert

Normalerweise verhindert ein kräftiger Muskel am unteren Ende der Speiseröhre, dass Magensäure zurückfließt. Doch bei manchen Menschen arbeitet dieser Muskel nicht richtig – oder der Druck im Bauch ist so hoch, dass er nachgibt. „Das führt dazu, dass Magensäure regelmäßig in die Speiseröhre gelangt. Das reizt die Schleimhaut und verursacht das bekannte Brennen“, so Schoppmann. Harmlos ist das auf Dauer nicht. „Wer länger als zwei Wochen hintereinander unter Sodbrennen oder Aufstoßen leidet, sollte das ernst nehmen. Vor allem, wenn die Beschwerden unabhängig von großen Mahlzeiten oder Alkohol auftreten.“ Auch Schmerzen hinter dem Brustbein, Übelkeit oder das Gefühl, dass Speisen in der Speiseröhre stecken
bleiben, sind Warnsignale.

Nicht jeder Reflux ist gleich krankhaft. Ein leichter Rückfluss ist sogar normal. „Unser Körper lässt regelmäßig kleine Mengen Luft und Flüssigkeit aus dem Magen entweichen, das merkt man gar nicht“, erklärt der Mediziner. „Aber wenn das häufiger, stärker oder schmerzhafter passiert, spricht man von einer Refluxkrankheit.“ 

Chronischer Reflux ist nicht nur lästig, sondern kann auf Dauer auch gefährlich werden. „Saurer Magensaft, der über Jahre hinweg immer wieder die Schleimhaut reizt, kann zu Zellveränderungen führen“, erklärt der Arzt. Diese Vorstufen – bekannt als Barrett-Ösophagus – gelten als Risiko für die Ent­wicklung eines Adenokarzinoms der Speiseröhre.

Die Ursachen von Reflux

Warum trifft Sodbrennen manche Menschen häufiger als andere? Die Gründe dafür sind vielfältig, betont Schoppmann: „Es ist meist ein Zusammenspiel aus körperlichen, hormonellen und funktionellen Faktoren.“ Bei vielen Betroffenen steckt hinter den Beschwerden ein Zwerchfellbruch (Hiatushernie). Dabei rutscht ein Teil des Magens durch die Öffnung im Zwerchfell nach oben in den Brustraum. „Das verändert die Anatomie und schwächt den natürlichen Verschlussmechanismus zwischen Magen und Speiseröhre“, erklärt Schoppmann. „Solche Brüche sind häufig, besonders mit zunehmendem Alter oder bei Übergewicht. Sie sind ein Hauptgrund, warum Medikamente irgendwann nicht mehr ausreichen.“ Auch unsere Gewohnheiten spielen eine erhebliche Rolle: Große, fettreiche und kohlenydrathaltige Mahlzeiten, Alkohol, Nikotin, aber auch Schokolade oder kohlensäurehaltige Getränke fördern den Rückfluss. „Alles, was die Muskulatur am Mageneingang entspannt oder die Säureproduktion ankurbelt, kann Beschwerden verschlimmern“, sagt Schoppmann. Besonders kritisch sind späte Abendessen oder das Hinlegen direkt nach dem Essen – „denn im Liegen kann die Schwerkraft nicht mehr helfen, den Rückfluss zu verhindern“.

Übergewicht zählt zu den größten Risikofaktoren. „Je mehr Druck im Bauchraum herrscht, desto leichter öffnet sich der Übergang zur Speiseröhre. Wir sehen das häufig bei Patientinnen und Patienten mit viel viszeralem Fett – also Bauchfett, das innerlich auf die Organe drückt.“

Auch genetische Faktoren oder hormonelle Veränderungen können Reflux begünstigen. „Viele Frauen entwickeln in der Schwangerschaft erstmals Sodbrennen, weil das Hormon Progesteron die Muskulatur entspannt und der wachsende Bauch zusätzlichen Druck ausübt. Nach der Geburt verschwindet das Problem meist wieder“, so Schoppmann. Medikamente wie Schmerzmittel, Blutdrucksenker oder bestimmte Antidepressiva können ebenfalls den Schließmuskel schwächen. „Das ist etwas, das viele nicht wissen“, betont der Chirurg. „Darum ist eine genaue Medikamentenanalyse Teil jeder Abklärung.“

Moderne Diagnostik

Bevor eine Therapie beginnen kann, muss klar sein, warum jemand Sodbrennen hat – und wie stark die Speiseröhre bereits betroffen ist. Am Anfang steht immer das ärztliche Gespräch. „Wir fragen genau nach: Wann treten die Beschwerden auf? Nach welchen Speisen? Gibt es nächtliches Brennen, Husten oder Heiserkeit?“, erklärt Schoppmann. Oft lassen sich daraus bereits erste Hinweise auf den Schweregrad gewinnen. Auch die Lebensgewohnheiten müssen genau beleuchtet werden. Als wichtigstes Diagnoseinstrument gilt die Magenspiegelung. Dabei zeigt sich, ob die Schleimhaut entzündet ist, ob Geschwüre oder Engstellen bestehen oder ein Zwerchfellbruch vorliegt. Die Untersuchung dauert nur wenige Minuten, wird in leichter Sedierung durchgeführt und liefert wertvolle Bilder aus dem Inneren der Speiseröhre. 

Dennoch hinterlässt nicht jede Refluxerkrankung sichtbare Spuren: „Etwa ein Drittel unserer Patientinnen und Patienten hat eine sogenannte nicht-erosive Refluxkrankheit. Das heißt, die Schleimhaut sieht völlig normal aus – aber die Säurebelastung ist trotzdem erhöht“, so der Chirurg. Für eine genauere Beurteilung wird die 24-Stunden-pH-Metrie eingesetzt. Eine dünne Sonde misst über einen Tag hinweg, wie oft und wie lange Magensäure in die Speiseröhre zurückfließt. „So können wir objektiv feststellen, ob wirklich ein krankhafter Reflux besteht – oder ob die Beschwerden vielleicht eine andere Ursache haben“, sagt Schoppmann. Ergänzend kommt die High-Resolution-Manometrie zum Einsatz – eine moderne Druckmessung, die die Beweglichkeit der Speiseröhre prüft. „Damit sehen wir, ob der Schließmuskel richtig funktioniert und ob die Speiseröhre in der Lage ist, Nahrung effektiv in den Magen zu transportieren.“  Am Ende ergibt sich ein Gesamtbild: Anatomie, Säurebelastung und Funktionsfähigkeit. „Erst dann können wir entscheiden, welche Therapie sinnvoll ist – ob Medikamente ausreichen oder ob eine Operation in Frage kommt“, erklärt der Chirurg.

Die passende Therapie

Für viele Menschen ist die Refluxerkrankung zunächst eine Sache der Gewohnheiten – und lässt sich mit einfachen Maßnahmen bessern: „Fettarme, leicht verdauliche Speisen, mehrere kleine Mahlzeiten über den Tag verteilt und das Vermeiden von stark gewürzten oder frittierten Lebensmitteln helfen enorm“, erklärt Schoppmann.  Auch das Hochlagern des Oberkörpers im Bett kann dazu beitragen, nächtliche Beschwerden zu lindern. Nicht zu unterschätzen ist außerdem die psychische Komponente: Stress, Angst und innere Anspannung können den Magen beeinflussen – und umgekehrt. „Wir wissen heute, dass das vegetative Nervensystem eine Schlüsselrolle spielt. Wer dauerhaft unter Druck steht, produziert mehr Magensäure und isst oft hastiger.“ Hier helfen oft eine begleitende psychologische Betreuung oder Entspannungstraining. Bleiben die Symptome trotz einer Anpassung des Lebensstils bestehen, kommen Medikamente ins Spiel – allen voran Protonenpumpenhemmer, die die Magensäureproduktion reduzieren. „Diese Präparate sind sehr wirksam und gelten als Standardtherapie. Bei rund 80 Prozent der Patientinnen und Patienten bessern sich die Beschwerden deutlich“, sagt Schoppmann. Doch so hilfreich die Tabletten sind – sie bekämpfen nur die Säure, nicht aber die Ursache. Die Barriere zwischen Magen und Speiseröhre bleibt weiterhin undicht. „Das bedeutet: Sobald man die Medikamente absetzt, kehren die Beschwerden häufig zurück.“ Langfristig ist eine Dauertherapie zudem nicht für jede und jeden geeignet. „Protonenpumpenhemmer sind sicher, aber bei jahrelanger Einnahme muss man auf mögliche Nebenwirkungen achten – etwa auf die Nährstoffaufnahme oder die Darmflora“, gibt der Mediziner zu bedenken.

Chirurgie mit Fingerspitzengefühl

Etwa zehn bis 20 Prozent der Betroffenen sprechen auf Medikamente nicht ausreichend an – oder möchten nicht lebenslang Tabletten einnehmen. „Dann beginnt man über operative Lösungen nachzudenken. Das ist besonders bei jüngeren Patientinnen und Patienten mit nachgewiesenem Reflux und Zwerchfellbruch sinnvoll“, sagt Schoppmann. Der Standard ist die laparoskopische Fundoplikatio – ein minimalinvasiver Eingriff, bei dem der obere Teil des Magens wie eine Manschette um die Speiseröhre gelegt wird. „Das stärkt den Schließmechanismus und verhindert, dass Säure zurückfließt“, erklärt Schoppmann. „Der Eingriff wird über kleine Schnitte durchgeführt, die meisten Patientinnen und Patienten können nach wenigen Tagen wieder nach Hause gehen.“ Eine moderne Alternative ist das LINX-System – ein kleiner Ring aus magnetischen Titanperlen, der den Schließmuskel mechanisch unterstützt. Chirurginnen und Chirurgen sprechen heute von personalisierter Refluxchirurgie. „Nicht jede Patientin und jeder Patient profitiert von derselben Methode“, betont Schoppmann. „Wir müssen die Anatomie, den Druckverlauf, die Muskelkraft und auch die Art des Refluxes genau kennen.“ Moderne Messverfahren wie die Manometrie oder die Planimetrie („EndoFlip“) ermöglichen es, während der Operation die Funktion des unteren Speiseröhrenschließmuskels in Echtzeit zu überprüfen. „Damit können wir die Operation buchstäblich auf den Körper des Patienten zuschneiden. Ist der Verschlussmechanismus zu fest, kann die Patientin oder der Patient Schluckbeschwerden bekommen. Ist er zu locker, bleibt der Reflux. Diese Balance präzise zu treffen, muss unser höchster Anspruch sein“, so Schoppmann. Ein weiterer Fortschritt ist die roboter­gestützte Chirurgie. Systeme wie der „Da Vinci“-Roboter ermöglichen millimetergenaue Bewegungen, feinste Schnitte und ein dreidimensionales Sichtfeld. „Der Roboter ersetzt keine Chirurginnen und Chirurgen, aber er ist ein Werkzeug, das uns hilft, noch präziser und schonender zu operieren.“ Gerade bei Refluxoperationen, wo Millimeter über Erfolg oder Misserfolg entscheiden, spielt das eine große Rolle. „Wir können durch den Roboter Winkel erreichen, die mit der Hand unmöglich wären. So lässt sich die Anatomie wieder exakt herstellen – das ist echte Präzisionsmedizin“, erläutert Sebastian Schoppmann.

Austausch und Spezialisierung

Die Medizinische Universität Wien zählt heute zu den führenden Zentren Europas. Schoppmann ist Mitbegründer und Vorstandsvorsitzender der European Foregut Society, einer internationalen Plattform für Reflux- und Speiseröhrenforschung. „Wir arbeiten eng mit Kolleginnen und Kollegen aus Mailand, London, Zürich und den USA zusammen. Der Austausch ist enorm wichtig.“ Erfahrung spielt in der Refluxchirurgie eine zentrale Rolle, betont der Experte. Darum plädiert er für Zentralisierung und Spezialisierung: „In spezialisierten Refluxzentren arbeiten Expertinnen und Experten aus den Fachbereichen Chirurgie, Gastroenterologie, Radiologie und Pathologie eng zusammen. Nur so entsteht Qualität.“ Denn die Behandlung einer Refluxerkrankung sei immer Teamarbeit, für die es Erfahrung, Geduld und wissenschaftliche Neugier braucht, sagt Schoppmann. 

Und für Patientinnen und Patienten bedeutet das vor allem eines: Sicherheit. „Man sollte sich dorthin wenden, wo man merkt – da weiß jemand wirklich, wovon er oder sie spricht.“

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Tipps gegen Sodbrennen

• Essen: kleine Portionen, langsam kauen, abends nichts Schweres essen
• Fette & Zucker: weniger frittierte und süße Speisen
• Alkohol & Kaffee: reduzieren, da sie den Reflux verstärken
• Gewicht: Übergewicht erhöht Druck auf den Magen
• Schlaf: Oberkörper leicht erhöht lagern, auf der linken Seite schlafen
• Bewegung: regelmäßig spazieren gehen, aber nach dem Essen keine anstrengenden Sporteinheiten
• Stress: Entspannungstechniken oder ruhige Pausen
  einplanen

Reflux-Check: Wann zur Ärztin, zum Arzt?

• Häufiges Sodbrennen oder saures Aufstoßen
• Druck oder Schmerzen hinter dem Brustbein
• Halskratzen, ständiges Räuspern
• Trockene oder belegte Stimme, Zungenbrennen
• Symptome, die länger als zwei Wochen anhalten
• Häufige Ursachen: zu viel Essen, Übergewicht, Zwerchfellbruch, Hormone, genetische Veranlagung
• Langfristig unbehandelt: Schleimhautveränderungen möglich > Risiko für Speiseröhrentumor

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Fotos: med uni wien,  istockphoto/ alonzo design